【政策解读】精准扶贫补充医疗保险调整后相关政策

一 、城乡居民基本医疗保险政策 

1.资助个人参保费用 

根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政办发〔2017〕9号）精神 ，对农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、低保、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计生特殊困难家庭中核定的特困家庭夫妻及伤残子女等特殊群体给予全额参保补贴，其他农村贫困人口按当年城乡居民个人缴费标准的50%给予定额参保补贴。 

2.调整住院起付标准 

建档立卡精准扶贫对象（以下简称农村贫困人口）县域内住院起付标准：一级医疗机构100元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元，批准转外医疗机构1000元。农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等群体免住院起付线。 

3.调整政策范围内报销比例 

农村贫困人口基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例，县域内：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。县域外：批准转外医疗机构65%。

二、关于城乡居民大病保险政策

1、起付标准

农村贫困人口大病保险起付标准5000元。一个保险年度内，农村贫困人口多次住院累计费用只扣除一次大病保险起付标准金额。 

2、提高报销比例

符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，报销65%，3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%。

3、注意事项 

未办转诊人员按普通居民结算时，报销比例按普通居居60%、65%、75%，但大病起付线还是按5000元。 

三、关于医疗救助政策

1、五保对象：无起付线，个人负担政策内费用100%报销，年度报销不封顶。

2、低保对象：无起付线，个人负担政策内费用0-5000元按70%报销，5000元以上按72%报销，年度30000元封顶。 

3农村贫困人口：无起付线，个人负担政策内费用0-5000元按70%报销，5000元以上按72%报销，年度20000元封顶。 

四、关于兜底保障政策

1、调整“985”兜底保障范围 

将农村贫困人口住院费用和大病、特殊慢性病门诊费用报销范围及标准进行适当调整，将个人住院实际报销比例达到90%；大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例达到80%；年度个人实际负担医疗费用控制5000元以内，调整为：农村贫困人口在县域内住院，政策范围内费用报销比例90%；大病、特殊慢性病县域内门诊费用，政策范围内报销比例80%；年度个人政策内负担医疗费用控制5000元以内。按规定办理转诊手续到指定医疗机构就医的享受健康扶贫政策；未办理转诊，不在县域外指定医疗机构就医的不享受健康扶贫政策。

2、控制政策范围外医疗费用比例

农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外医疗机构不超过10%。对于规定比例内的政策范围外个人负担医疗费用，由农村贫困人口个人分担，超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担（县域外定点医疗机构由医院承担费用，非定点机构个人自费）。 

五、相关政策规定

1、参加了异地基本医疗保险或本地职工医疗保险的农村贫困口，按规定享受异地基本医疗保险待遇或本地职工医疗保险待遇后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由精准扶贫补充医疗保险补齐待遇。 

2、农村贫困人口意外伤害和分娩，县域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助报销后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由精准扶贫补充医疗保险补齐待遇。县域外就医不论有未办理转诊都只享受普通居民待遇。 

3、贫困人口7月31日24时前住院和发生的门诊医疗费用，按照鄂办发[2018]24号文件规定报销医疗费用。8月1日0时后住院和发生的门诊医疗费用，按照鄂办发[2019]18号文件规定报销医疗费用。 

4、实行县域内分级诊疗，县域外转诊制度，本地参保人员到参保地外就诊，包括县域外市级和省内省级指定医疗机构住院，办理了转院手续的，按县域外转院享受健康扶贫待遇。未办理转院手续、不在县域外指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫待遇 。

  咸宁市医疗保障局

  中国太平洋人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司