咸宁市专项治理欺诈骗取医保基金行为 保障人民群众的“救命钱”

香城都市报记者 陈志茹 方达星 通讯员 郑越月

10日，我市举行“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”宣传月活动启动仪式。从即日起，市医疗保障局、公安局、卫健委、市场监管局等四部门联手在全市范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动。

启动仪式上通报了4起套取医保基金、串换药品刷社保卡的典型案例。

全覆盖排查医保定点医药机构

此次专项治理按照“全覆盖”原则，以宣传法规、强化监管、净化环境、震慑犯罪为目的，将全市所有定点医疗机构、医保经办机构以及医保医师和参保人员、医保扶贫和社会救助领域纳入专项治理对象和范围。

此次行动将检查定点医疗机构1323家，定点零售药店744家，经办机构7家。针对定点医疗机构及医师，重点查处违反医保支付政策规定和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金和不合理诊疗行为等；针对参保人员，重点查处违规就医购药，非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材，将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医等行为。针对内审制度不健全、基金稽核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等被列为经办机构治理重点。盗刷社保卡、套现、诱导参保人员购买化妆品及生活用品等行为，被列为定点零售药店的重点查处内容。

咸宁市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室要求全市各地医疗保障部门要坚持“一把手”负责制，主动前往一线，加强部署和调度，排查和解决问题，确保专项治理工作顺利开展。凡是自查未发现问题，但在省级抽查和国家飞行检查中被通报曝光的，将严肃对分管领导及相关负责人追责问责。

多措并举严打欺诈骗保行为

医保基金监管对象点多、面广，市医疗保障局在此次行动中，将坚持“严”字当头，采取“全覆盖”原则，全面加大医保监督检查力度，对各种违法行为，发现一起，查处一起，予以严厉打击。

市医疗保障局相关负责人介绍，对全市1323家定点医疗机构、744家零售药店、7家经办机构,以及医保扶贫领域、社会救助领域等进行全面检查,聚焦重点问题,逐一排查,对高发、多发医保基金领域违法行为进行严肃打击；广泛发动全民参与监管工作，对查实的重大骗保违法行为,做好刑事司法无缝衔接,形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势；建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员信用“黑名单”制度，积极探索将诚信情况与医疗机构考核、医疗费用支付结算、医务人员评先评优等相挂钩的措施；开展宣传进医院、进药店、进学校、进企业、进农村、进公交、进公共场所、进公益广告活动,拓宽宣传载体,丰富宣传内容,创新宣传方式,加强与媒体协作,及时曝光骗保典型案件,通过提升宣传效能,达到医疗机构有警示、医保医师有教育、人民群众有保障的效果。

据悉，此次“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”宣传月活动，目的就是强化定点医药机构和参保人员的法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

为鼓励社会公众举报欺诈骗取医保基金行为，我市已成立了打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组，安排专人在全市各县（市、区）设立24小时全天候受理投诉电话：0715-8235539。

两家民营医院套取医保基金

今年3月中旬，市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项治理稽查工作组，对通城县仁济、万康两家民营医院收治城乡居民医保人员住院情况进行核查，发现这两家医院存在欺诈骗取医保基金违规问题。

经核查发现，这两家医院均存在医保定点不符合规定、住院医保管理不合规、存在“三免”拉贫困对象住院情况、套取医保基金违规现象。两家医院未建立医院管理和财务制度、没有财务、药品、卫生耗材总帐和明细账目；应设置的临床科室未设置到位或大部分未开展业务；CT、化验室等主要医疗设备还在购置、安装过程之中。以上存在的问题，根据《咸宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》（咸人社文﹝2018﹞84号）第六条之规定，不符合基本医疗保险定点医疗机构的定点资格。

核查中，仁济医院在住院医保管理工作上降低标准收治住院、住院信息管理违规、过度诊疗问题严重、还以免费接送、免费吃饭、免费结算方式，进村入户和到乡镇福利院找贫困对象住院。

经核查，被检查医疗机构确认，这两家医院存在降低住院标准挂床住院、违规收费、违规用药、过度检查、违规多收空调费、虚收特殊护理费、无医嘱虚收费等不良现象，共套取医保基金66.36万元。其中：仁济医院10.22万元，万康医院56.14万元。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”及相关规定，责成通城县医疗保障局，对通城县仁济医院、万康医院套取医保基金违法行为，严肃处理，并将处理结果从通报之日起30日内上报市医疗保障局；对未能核实的有关问题，继续追查、追责。

两家药店串换药品刷社保卡

近日，根据群众举报，市医疗保障局依法查处温泉城区两家药店违规售药行为，并责令停业整改、取消医保基金签订服务协议。这两家药店分别是，咸安区好百姓医药超市鄂高店、温泉好百姓医药超市岔路口店。

咸安区好百姓医药超市鄂高店，上传医保结算的药品信息与实际销售药品实物不符；出具的医保结算票据凭证与实际销售药品实物不符，出具的医保结算票据中定点机构名称与医保定点备案信息不符；串换药品刷社保卡销售，将自费药品纳入医保结算报销；药品购、销、存台账管理不规范；违规使用市直其他定点零售药店医保结算编码（ID），进行医保刷卡销售结算；违规摆放超范围外的保健品、食品、日用品。而温泉好百姓医药超市岔路口店，为非定点零售药店代刷医保卡结算。

根据《咸宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，对咸安区好百姓医药超市鄂高店，给予未来三年内不与其签订服务协议，自发文件之日起执行。对发生的违规费用医保基金不予支付处理。对温泉好百姓医药超市岔路口店，责令暂停服务协议6个月限期整改，并经重新评估考核后，再恢复服务协议。