织密医保监督网 咸安让群众“医”有所靠

“2022年至今，已追回违规金额53098.3元，已有3家医疗机构主动退还医保基金40231元，已在70家医疗机构发现已死亡参保人员刷卡数据……”近日，咸安区不合理医疗检查和“三假”问题专项整治的最新成果公布。

近年来，咸安区纪委监委把医保基金监管专项监督作为政治监督的具体体现和日常监督的重要内容，做实做细常态化监督，初步形成不敢骗、不能骗和不想骗的监管新格局。

开展专项整治　打击欺保骗保

“自即日起至12月底，咸安区纪委监委会同区卫健局、区医保局等6家单位专项整治群众身边腐败和作风问题。为方便群众参与监督和反映问题，现将我区专项整治具体项目和受理投诉举报方式公布如下……”

为深入贯彻落实省委、市委、区委关于党员干部下基层察民情解民忧暖民心实践活动部署要求，咸安区纪委监委开展群众身边腐败和作风问题专项整治，将“不合理医疗检查、‘三假’（假病人、假病情、假票据）问题专项整治等”纳入“五大专项整治”范畴，严肃查处直接侵害群众利益、不担当、不作为、乱作为等问题，以及责任单位在开展专项整治过程中敷衍塞责、推诿扯皮、查处不力等形式主义、官僚主义问题。为进一步拓展信访举报渠道，该区纪委监委在云上咸安、区纪委监委网站、“清风咸安”微信公众号等平台，面向社会公开征集违规问题线索，鼓励引导社会力量进行监督。

此外，为提升专项整治效果，该区综合采用发放工作提醒函、督办函等方式，督促医保、卫健、市场监管等发挥行业部门作用，聚焦违规报销、不合理医疗检查等问题线索，实施精准执法。同步整合医保监控、巡视巡察、“乡村振兴和民生领域政策落实监察系统”、全区大健康数据多种系统资源，充分运用大数据比对等监督手段，精准发现问题，建立问题台账，依规依纪依法开展调查处置工作，把全区403家定点医疗机构、定点药店全部纳入全天候“云监管”。

加强日常监督　发挥“探头”作用

“你们医院存在住院患者重复检查的现象，今后要引起重视、切实加以解决……”

今年5月，该区纪委监委第七派出纪检监察组在对辖区某医院开展日常监督时，当场指出了该院存在的问题。

针对医疗机构过度检查、过度医疗造成医保基金浪费问题，该区派出纪检监察组强化日常监督，通过列席党组会、下发提示函、开展集中检查和廉政风险研判等方式，督促卫健、医保部门，组织全区医疗机构开展自查自纠，重拳打击不合理医疗和欺诈骗保基金行为，收缴违规套取医保基金。

此外，针对全区定点医疗机构、定点药店特别是私立医院自我监督、外部监督缺失问题，派出纪检监察机构主动调研，探索“蹲点式”“体验式”“沉浸式”监督，督促主管部门加强对全区医疗机构行业协会指导，发挥行业协会自我管理、行业约束作用，对会员机构实行“红黄黑牌”分类动态管理，规范医保基金使用。

做好以案促治　推动问题整改

“咸宁市高济明联医药商场连锁有限公司某分店串换药品造成医保基金损失，根据有关规定，责令退回违规套取的医保基金2023.44元，并处罚款4046.88元……”

今年3月，该区在全区范围内通报曝光了3起违规套取医保基金案例。

整治群众身边腐败和作风问题，“改”是关键，“治”是根本。为扎实做好以案促改、以案促治，该区通过下发纪检监察建议书、发放工作提醒函、现场宣布处分决定、在媒体通报曝光等形式，发挥好典型案例的警示教育作用，推动自查自纠、问题整改。

此外，该区纪委监委针对专项整治中发现的责任意识不强、内控制度落实不力等问题，及时督促区医保局、卫健局制定《咸安区医疗保障基金监管制度》《咸安区开展过度检查、过度医疗专项常态化办法》等内控机制，完善日常管理措施，从严加强对定点医疗机构、定点药店的有效监管，推动构建标准化内控管理机制，压实主体责任、监管责任，堵塞制度漏洞。

据统计，2021年至今，该区共约谈定点医疗机构、定点药店21家次，下发内部通报4期、纪检监察建议书6份，党纪政务处分6人次。

“医疗保障基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，通过开展医保基金常态化监督，有效规范医疗行为，确保群众‘看病钱’安全合理使用。”该区纪委监委相关负责人表示，下一步，将持续整合力量开展常态化监督，深入开展以案促治，切实做到查处一案、警示一片、规范一方，坚决守牢群众的“看病钱”“救命钱”。

（通讯员　陈琳　张友智）