咸安区医疗保障局关于六起典型案例的通报

咸宁网讯（通讯员：李成瑞）为强化基金监管，维护基金安全，2023年咸安区医疗保障局继续深入打击欺诈骗保专项治理工作，持续严厉打击欺诈骗保行为，规范医疗保障运行秩序，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。为加大曝光力度，发挥警示教育作用，现将2022年以来检查发现和查处的6起医药机构和参保人员违反医保法规的典型案例通报如下。

一、温泉平秀西医内科诊所涉嫌违规使用限二级以上医疗用药并通过医保报销造成医疗保障基金损失案

经查，温泉平秀西医内科诊所涉嫌违规使用限二级以上医疗用药并通过医保报销，2020年涉及违规金额831.6元，其中涉及医保统筹报销金额367.8元。咸安区医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款之规定，责令温泉平秀西医内科诊所退回违规使用的医保基金367.8元，并处罚款735.6元。

二、咸安夕阳红老年护理院涉嫌超标准收费造成医疗保障基金损失案

我局对咸安夕阳红老年护理院2020年1月1日至2020年12月31日医保基金使用情况开展检查，发现咸安夕阳红老年护理院存在7个检验治疗项目（肩周炎推拿治疗、尿常规检查、低频脉冲电治疗、尿素测定-干化学法、软组织内封闭术、血清总蛋白测定、血小板计数）超医疗服务项目价格标准收费的情况，涉及金额23320元。咸安区医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，责令咸安夕阳红老年护理院诊所退回违规使用的医保基金23320元，并处罚款34980元。

三、咸安区温泉办事处社区卫生服务中心住院病人“挂床住院”

2023年4月7日，上级领导到咸安区温泉社区卫生服务中心调研，在四楼住院部现场查看查看住院患者相关情况时，发现在院46名患者，只有5人在院，其他病人外出到公园散步或回家，不在床在院，暴露出了该院对在院病人管理不到位、医保法纪意识不强、医疗服务行为不规范等问题。咸安区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，约谈该院主要负责人，责令该院限期整改，并将相关情况通报给区卫健局，下一步将对该院进行立案调查。

四、咸安区温泉黄畈社区居民彭某某谎报意外伤害原因报假案

2022年7月2日，参保人员彭某某于因驾驶二轮摩托车导致左足部外伤，经调查此次属于无证驾驶机动车所致，相关费用由自己承担。根据相关法规，医保经办机构对彭某某在咸宁市中心医院骨科治疗的4347.93元医疗费用不予支付，并责令其作出深刻检讨。

五、咸安区大幕乡马安头村村民方某某谎报意外伤害原因报假案

2022年11月29日，参保人员方某某因交通事故导致左肩外伤，经调查此次属于驾驶无有效行使证的机动交通工具造成的伤害，相关费用由自己和第三方承担。根据相关法规，医保经办机构对方某某在咸宁市第一人民医院骨创伤外科治疗的18677.03元不予支付，并责令其作出深刻检讨。

六、咸安区官埠桥镇石子岭村村民陈某某谎报意外伤害原因报假案

2022年10月10日，参保人员陈某某在工作时不慎从工作台摔下导致骨盆骨折，经调查此次事故由第三方责任人承担。根据相关法规，医保经办机构对陈某某在咸宁市第一人民医院治疗的5188.66元不予支付，并责令其作出深刻检讨。

打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，需要全社会共同参与，欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报。一经查实将按照相关规定给予奖励。