咸安区医保局追回一意外伤害患者违规使用医保基金1.3万元

咸宁网讯 （通迅员 杨盼盼 熊娜） 近日，咸安区医疗保障局根据群众举报线索，成功追回一意外伤害患者违规报销的医保基金13453.43元。

9月初，区医保局工作人员接到一群众举报，举报咸安区城乡居民基本医疗保险参保人李某涉嫌规享受意外伤害医保待遇相关线索。接到举报后，该局高度重视，经局领导签批后，安排专人对举报的相关问题线索进行了调查。

2023年3月10日中午12点多，咸安区居民朱某熟人家的小孩子李某自行到朱某门店找朱某孙子玩耍，后李某在朱某门店逗弄朱某家小狗，与小狗追逐奔跑，李某奔跑中突然转弯，与小狗碰撞摔倒到地，当时李某右侧额部擦伤，破皮出血，家长带其先后到咸安区某医院、市直某医院就诊，诊断为：硬膜外血肿、右侧额叶脑挫伤、右侧额骨骨折、头皮血肿。后李某家长将朱某起诉，经咸安区人民法院审理判决，朱某承担相关责任，向李某方赔付了医疗等相关费用。

经查，李某先后在市区两家医疗机构就诊，共使用医保基金13453.43元。李某在有第三人承担的情况下，享受意外伤害医保待遇，违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项：“ 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；”，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第三款“参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。”的规定。在调查过程中，患者李某的家长积极配合，认识到了违规使用医保基金的危害，主动将违规使用的医保基金13453.43元退至咸安区医保支出专户。

本案中发生的意外伤害骗取医疗报销，在现实生活中有较强的典型，它具有一定的欺骗性和隐蔽性。根据有关法律和法规规定，交通事故、打架斗殴、在工作期间和施工中有第三方负责的等情形，医疗保险不予报销。本案例中有三个方面的警示意义：一是意外伤害中患者的医疗费用有第三方负责，千万不能报假案，让国家“买单”，涉嫌违法违规；二是不能报销的医疗费用通过“报假案”报销后，为受伤的当事人的后续的赔偿和合法维权埋下极大的法律风险；三是意外伤害发生后，不管是救治不是其它方面的赔偿，一定要遵守法律法规，依法维权。

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，咸安区医疗保障局始终保持打击欺诈骗保的高压态势，在全区范围内宣讲医保政策、曝光欺诈骗保典型案例、畅通举报投诉渠道；同时创新监管监管方式，打出日常监管、专项检查、重点稽查、全覆盖检查、智能审核等监管组合拳，引导群众合理合法使用医保基金，坚守医保基金底线，共同守护好医保基金安全。